«Хроническая болезнь почек и старение популяции»
Всемирный День Почки
«Хроническая болезнь почек и старение популяции»
Марчелло Тонелли1, Мигель Риелла2
(1) Университет Альберты, Альберта, Канада
(2) Католический университет Параны, Куритиба, Бразилия
Перевод Д.Ю. Щекочихина и Н.Л. Козловской под редакцией Е.В. Захаровой
Перевод сделан по поручению и одобрен организационным комитетом Всемирного Дня Почки
«Молодости прощается все, хотя она ничего себе не прощает;
а старости, которая все себе прощает — не прощается ничего»
Джордж Бернард Шоу
Резюме
Во всем мире постоянно увеличивается количество пожилых людей, и наиболее отчетливо эта тенденция заявляет о себе в странах с низкими и умеренными доходами [1]. Эти демографические изменения сами по себе можно только приветствовать, так как они являются прямым следствием социально-экономического развития и увеличения средней продолжительности жизни. Но в то же время, старение населения оказывает влияние на различные сферы жизни общества, включая государственную политику в целом, а также развитие системы здравоохранения, рынка труда и т. д. [2]. Для того чтобы справиться с проблемой старения населения необходимо активизировать существующие возможности и учитывать все важнейшие составляющие этого неоднозначного процесса.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку с ней связаны негативные последствия для здоровья и чрезвычайно высокие затраты на оказание медицинской помощи. ХБП представляет собой значимый фактор, многократно увеличивающий риск неблагоприятных исходов у пациентов с сахарным диабетом, гипертонией, болезнями сердца и инсультом, каждый из которых, в свою очередь, является основной причиной смерти и инвалидизации у пожилых людей [3]. Поскольку распространенность ХБП у пожилых высока, влияние старения населения на общественное здоровье отчасти будет зависеть от реакции нефрологического сообщества.
13 марта 2014 года во всем мире будут отмечать 9-й Всемирный День Почки (ВДП) – ежегодное событие, являющееся совместной инициативой Международного Общества Нефрологов и Международной Федерации Почечных Фондов. Начиная с 2006г., когда ВДП был проведен впервые, он стал наиболее успешной инициативой, повышающей осведомленность о важности заболеваний почек среди законодателей и общества в целом. Темой ВДП 2014г. стала ХБП у пожилых. В этой статье рассматриваются ключевые связи между функцией почек, возрастом, здоровьем и болезнью, а также обсуждается влияние старения популяции на организацию медицинской помощи больным ХБП.
Youth, which is forgiven everything, forgives itself nothing:
age, which forgives itself everything, is forgiven nothing.
George Bernard Shaw
Эпидемиология старения
Основными факторами, приводящими к старению популяции, являются социально-экономическое развитие и увеличение благосостояния, в результате чего снижаются перинатальная, младенческая и детская смертность; уменьшается риск смерти в юношеском возрасте из-за несчастных случаев и небезопасных условий жизни; и улучшается выживаемость лиц среднего и пожилого возраста, отягощенных хроническими заболеваниями. Все это вместе обеспечивает увеличение продолжительности жизни, и, вкупе со снижением рождаемости, типичным для улучшения социально-экономических условий, означает, что доля пожилых людей в общей популяции растет [1]. Масштаб изменений демографических характеристик популяции, особенно в развивающихся странах, поразителен (Рисунок 1).
По сравнению с ситуацией, существовавшей в мире совсем недавно, всего лишь два поколения назад, ожидаемая продолжительность жизни значительно возросла, и намного превысила границы наступления обычного пенсионного возраста. Например, в Великобритании в 2030г. мужчины и женщины 65-летнего возраста могут надеяться дожить до 88 и 91 года соответственно [4]. Данные об ожидаемой продолжительности жизни сегодняшних детей противоречивы, но, по мнению экспертов, около 50% английских детей, рожденных в 2007г., доживут до 103 лет [5]. Несмотря на то, что люди с очевидностью живут дольше, до сих пор не ясно, как долго их состояние здоровья будет оставаться удовлетворительным. Демографические изменения обладают мощным влиянием на такие состояния, как ХБП, заболеваемость которой увеличивается с возрастом.
ХБП распространена у пожилых, и её частота с возрастом увеличивается
В течение десятилетий было известно, что расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) снижается параллельно возрасту [5]. Так, заболеваемость ХБП среди женщин в общей популяции Китая увеличивается с 7,4% в возрастной группе 18-39 лет до 18,0% и 24,2% в возрастных группах 60-69 и 70 лет, соответственно [6]. Относительное увеличение распространенности ХБП с возрастом в популяциях США, Канады и Европы столь же впечатляющее [7-9], хотя существуют различия между этими странами в абсолютном количестве больных.
Среди пожилых пациентов с ХБП увеличивается количество больных с изолированным снижением рСКФ (по сравнению с изолированной альбуминурией или сочетанием альбуминурии и снижения рСКФ) [10]. И хотя этот факт позволяет ожидать более медленную потерю функции почек у многих пожилых пациентов с ХБП, имеющиеся данные не позволяют прийти к определенным выводам, а современный уровень знаний не дает клиницистам возможности с уверенностью предсказать, у кого из больных ХБП произойдет её прогрессирование, а у кого – нет.
Как и в других возрастных группах, у пожилых пациентов встречаемость диализ-зависимой почечной недостаточности постоянно увеличивается в течение последних десятилетий. Так, в США только за период с 1996 по 2003г., выявлено 57-процентное (с поправкой на возраст) повышение заболеваемости у лиц, достигших восьмидесяти и девяноста лет [11]. Несмотря на это, пациенты старше 80 лет все еще имеют меньшую вероятность начала диализной терапии по сравнению с пациентами 75-79 лет, хотя недавно опубликованное исследование показало, что риск развития крайне низкой рСКФ (<15 мл/мин/1,73 м2) одинаков у пожилых и молодых лиц [12]. Неясно, обусловлено ли вышеуказанное несоответствие различиями в темпах потери функции почек в разных возрастных группах, риском смерти из-за конкурирующих заболеваний, взглядами пациентов на диализное лечение или текущей врачебной практикой [12, 13]. Но, независимо от возможного объяснения, старение населения с высокой долей вероятности приведет к продолжающемуся росту числа пациентов пожилого возраста с тяжелой ХБП.
ХБП опасна, но подлежит успешному лечению при своевременном выявлении пациентов из групп риска
Как и у молодых лиц, у пожилых больных с далеко зашедшей ХБП риск смерти, почечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с пациентами, имеющими нормальную или незначительно сниженную рСКФ [14, 15]. Тот факт, что смерть является наиболее частым из перечисленных неблагоприятным исходом, не означает, что своевременное направление к специалисту не принесет пользы пожилым пациентам с клинически значимыми проявлениями ХБП.
При соответствующем лечении пациенты с далеко зашедшей ХБП, независимо от возраста, могут существенно выиграть от замедления потери функции почек (что потенциально позволяет предупредить почечную недостаточность), лучшего контроля метаболических нарушений, таких как ацидоз, анемия и гиперфосфатемия, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, а также более осознанного выбора вида заместительной почечной терапии, и своевременного формирования сосудистого доступа [16]. Старение популяции, вероятно, приведет к продолжающемуся увеличению числа пожилых лиц, требующих направления к специалисту-нефрологу, что необходимо учитывать при планировании будущего кадрового потенциала нефрологической службы.
Диализ может успешно использоваться у пожилых больных с почечной недостаточностью
В развитых странах у пожилых пациентов с почечной недостаточностью стратегия терапии, по всей видимости, смещается от консервативного (по умолчанию) лечения в сторону более активного перевода на диализную терапию [17]. Средняя ожидаемая продолжительность жизни после начала диализной терапии у пожилых пациентов относительно невелика: в США медиана выживания пациентов 80-84 лет после начала диализа составляет 16 месяцев, а среди больных в возрасте 85-89 лет – только 12 месяцев [11]. В то же время, эта статистика отражает бимодальное распределение продолжительности жизни у этого контингента больных: хотя большая часть больных умирает в течение 6 месяцев после начала ЗПТ, меньшая, но значительная часть, может жить годами. По всей вероятности, эти различия в смертности определяется коморбидным фоном. Например, анализ небольшой когорты пациентов с тяжелой почечной недостаточностью в Великобритании показал, что начало диализной терапии не улучшает выживаемость пациентов старше 75 лет при наличии двух или более сопутствующих заболеваний [18,19]. Аналогично, в США была установлена связь между наличием двух-трех сопутствующих заболеваний у диализных пациентов старше 65 лет, и значительно повышенной смертностью по сравнению с пациентами с лучшим состоянием здоровья [11]. При исходно низком функциональном статусе начало диализа часто является сигналом, оповещающем о дальнейшем ухудшении состояния пациентов: в течение 1 года из 3702 резидентов домов престарелых, кому была начата диализная терапия, умерло 58%, и у 87% произошло дальнейшее снижение жизненных функций [20]. Несмотря на ограничения имеющихся данных, можно полагать что качество жизни избранных групп пожилых диализных пациентов представляется приемлемым, и может оставаться стабильным, несмотря на умеренный или высокий уровень коморбидности [21, 22].
Представленные данные позволяют заключить, что диализ является адекватным методом лечения для хорошо информированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью, особенно тех, у кого базовое качество жизни было хорошим. С другой стороны, крайне неблагоприятные исходы у пациентов с высоким коморбидным фоном или плохим функциональным статусом четко показывают, что диализ не улучшает клинические исходы у всех пожилых лиц с почечной недостаточностью. Поскольку общая популяция продолжает стареть, будет постоянно возрастать потребность во взвешенной клинической оценке и осмотрительности при общении с пациентами.
Трансплантация почки также может быть успешной у пожилых больных с почечной недостаточностью
Общеизвестно, что пожилой возраст сам по себе не является препятствием для трансплантации почки у кандидатов, подходящих по другим параметрам. С другой стороны, у пожилых пациентов с почечной недостаточностью чаще имеются абсолютные или относительные противопоказания к трансплантации, в связи с чем вероятность внесения в лист ожидания пересадки почки для них меньше. Не удивительно, что в США вероятность 5-летней общей выживаемости и выживаемости трансплантата для пациентов ≥65 лет ниже, чем для пациентов 35-49 лет (общая выживаемость: 67,2% и 89,6%; выживаемость трансплантата: 60,9% и 75,4%, соответственно) [23]. Кроме того, пожилые потенциальные реципиенты почечного трансплантата сталкиваются с целым рядом дополнительных ограничений и проблем (Таблица 1).
Таблица 1. Нерешенные проблемы трансплантации почки у пожилых пациентов с ХБП
(Адаптировано из источника 29).
• Недостаток органов
• Нехватка живых доноров
• Политика распределения донорских органов, адекватно оценивающая вероятность преимуществ от трансплантации наряду с «паспортным» возрастом
• Обеспечение направления на обследование на предмет возможности трансплантации потенциально «подходящих» пожилых пациентов
• Этические проблемы, связанные с предоставлением органов пожилому пациенту вместо молодого
• Оптимальный режим иммуносупрессии.
Тем не менее, пересадка почки, по-видимому, снижает смертность у пациентов всех возрастов. Так, среди пациентов в возрасте 74 лет пересадка трупной донорской почки ассоциирована с относительным риском смерти 0,67 (95% доверительный интервал 0,53; 0,86) по сравнению с теми, кто остается на диализе [23]. Использование расширенных критериев для трупных доноров [24,25], также как и более либеральные критерии для живых доноров пожилого возраста [26], обеспечивают меньшую смертность у транспланированных пожилых пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания (Таблица 2). Вышеуказанная стратегия представляется особенно целесообразной для развивающихся стран с наиболее выраженным ростом пожилого населения. В то же время, поскольку операция по трансплантации почки сама по себе «временно» увеличивает риск смерти, преимущества пересадки почки в отношении смертности пациентов (независимо от типа донора) касаются в основном больных с приемлемой исходной ожидаемой продолжительностью жизни и не имеющих значительного периопреационого риска [27].
Таблица 2. Удовлетворение растущего спроса на трансплантацию почек у пожилых пациентов с ХБП
(Адаптировано из источника 29).
• Предпочтение пересадки органов от пожилых доноров пожилым реципиентам
• Увеличение пула доноров за счет расширения критериев доноров: ≥60 лет или ≥ 50 лет при наличии любых двух из трех факторов — гипертонический анамнез, креатинин крови ≥1,5 мг/дл или смерть от цереброваскулярной катастрофы.
• “Старые для старых”: преимущественное использование почек от пожилых живых доноров у пожилых пациентов
• Пересадка двух почек от маргинальных доноров вместо одной
Необходимость проведения исследований
Хотя о ХБП у пожилых многое известно, предстоит узнать еще немало. Во многие исследования по терапии ХБП пожилые пациенты не включались [28], поэтому они в большинстве своём не содержат рекомендаций по ведению сопутствующей патологии, часто сопровождающей ХБП и влияющей на приоритетные подходы к лечению. Требуется больше данных по более тщательному выявлению пациентов, у которых будет прогрессировать почечная недостаточность, а среди них – подгруппы пациентов с достаточной ожидаемой продолжительностью и качеством жизни при осознанном выборе в пользу диализной терапии. В будущих исследованиях необходимо опробовать новые способы предоставления информации о пользе и риске диализа (по сравнению с консервативной терапией), для облегчения принятия информированного решения со стороны пациентов. И помимо всего прочего, нам необходимо больше исследований, касающихся оптимизации качества жизни и симптоматической терапии у пожилых пациентов с ХБП, включая больных, которые предпочтут консервативное лечение.
Прогнозы на будущее
Старение населения означает, что среди пожилых людей становится все больше пациентов с болезнями почек и почечной недостаточностью или с риском их развития. Значительная клиническая гетерогенность этой популяции указывает на необходимость различных подходов к терапии. «Паспортный» возраст сам по себе больше не может быть достаточным основанием для принятия клинических решений, необходим более тонкий подход на основе сопутствующей патологии, функционального статуса, качества жизни и предпочтений каждого отдельного пациента. Клиницисты могут быть уверены, что диализ и трансплантация почки способны увеличить продолжительность жизни и добиться приемлемого качества жизни у избранных групп пожилых пациентов с почечной недостаточностью. И, что еще более важно – врачи общей практики, пациенты и их семьи могут чувствовать себя более уверенно, зная, что своевременное обращение к специалисту может помочь улучшить исходы и смягчить симптомы заболевания у пожилых пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, независимо от того, предпочтут они консервативную терапию или диализ.
Благодарности: работа доктора Тонелли была поддержана руководством исследовательского центра улучшения помощи пациентам с хронической болезнью почек Правительства Канады.
Рисунок 1. Изменения распределения по возрастам общей популяции Китая в 1990-2050 г.
Рисунок воспроизводится по документу ВОЗ за номером «WHO/DCO/WHD/2012.2»
Литература
1. World Health Organization. Good health adds life to years: Global brief for World Health Day 2012. Geneva, 2012.
2. Wiener JM, Tilly J. Population ageing in the United States of America: implications for public programmes. Int J Epidemiol 2002; 31: 776-781.
3. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, et al. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int 2011; 80: 1258-1270.
4. Select Committee on Public Service and Demographic Change. Ready for Aging? Report. House of Lords: London, 2013.
5. Davies DF, Shock NW. Age changes in glomerular filtration rate, effective renal plasma flow, and tubular excretory capacity in adult males. J Clin Invest 1950; 29: 496-507.
6. Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet 2012; 379: 815-822.
7. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298: 2038-2047.
8. Zhang QL, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review. BMC Public Health 2008; 8: 117.
9. Arora P, Vasa P, Brenner D, et al. Prevalence estimates of chronic kidney disease in Canada: results of a nationally representative survey. CMAJ 2013; 185: E417-423.
10. James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010; 375: 1296-1309.
11. Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, et al. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 2007; 146: 177-183.
12. Hemmelgarn BR, James MT, Manns BJ, et al. Rates of treated and untreated kidney failure in older vs younger adults. JAMA 2012; 307: 2507-2515.
13. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663.
14. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303: 423-429.
15. O’Hare AM, Bertenthal D, Covinsky KE, et al. Mortality risk stratification in chronic kidney disease: one size for all ages? J Am Soc Nephrol 2006; 17: 846-853.
16. Stevens PE, Levin A, Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group M. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med 2013; 158: 825-830.
17. Thorsteinsdottir B, Montori VM, Prokop LJ, et al. Ageism vs. the technical imperative, applying the GRADE framework to the evidence on hemodialysis in very elderly patients. Clin Interv Aging 2013; 8: 797-807.
18. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, et al. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1608-1614.
19. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, et al. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1955-1962.
20. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009; 361: 1539-1547.
21. Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P, et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet 2000; 356: 1543-1550.
22. Unruh ML, Newman AB, Larive B, et al. The influence of age on changes in health-related quality of life over three years in a cohort undergoing hemodialysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1608-1617.
23. Knoll GA. Kidney transplantation in the older adult. Am J Kidney Dis 2013; 61: 790-797.
24. Merion RM, Ashby VB, Wolfe RA, et al. Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation. JAMA 2005; 294: 2726-2733.
25. Cohen B, Smits JM, Haase B, et al. Expanding the donor pool to increase renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 34-41.
26. Gill J, Bunnapradist S, Danovitch GM, et al. Outcomes of kidney transplantation from older living donors to older recipients. Am J Kidney Dis 2008; 52: 541-552.
27. Gill JS, Tonelli M, Johnson N, et al. The impact of waiting time and comorbid conditions on the survival benefit of kidney transplantation. Kidney Int 2005; 68: 2345-2351.
28. O’Hare AM, Kaufman JS, Covinsky KE, et al. Current guidelines for using angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II-receptor antagonists in chronic kidney disease: is the evidence base relevant to older adults? Ann Intern Med 2009; 150: 717-724.
29. Mohanlal V, Weir M. Kidney Transplantation in the Elderly: It’s Not All Gloom and Doom. ASN Kidney News 2011; 3: 15-17.